周玉医生的科普号

治疗前 前胸部瘢痕10余年，缓慢性增大，伴瘙痒，刺痛不适，伴有挛缩，影响外观。现在治疗第4个月，该案例仍在治疗中。 治疗中 采用药物局部注射治疗（5-Fu+曲安奈德），每次治疗间隔28天。 治疗后 治疗后3月 如图所示，治疗前至治疗后第4个月，局部瘢痕萎缩塌陷明显，但仍未完全抑制瘢痕，仍在继续治疗中

既然非典型导管增生与乳腺癌相关，那么我们关注的重点应是这类患者。乳腺结节是指不能扪及肿块，但超声检查发现的小低回声病灶或乳腺X检查发现的小致密影，因多考虑性病变，BI-RADS分级属2级或3级，所以统称为乳腺结节，以区别可扪及的乳腺肿块，这类患者往往比较紧张，成天担心是乳腺癌。这类病变是否都需要活检呢？患者常常会不断询问医生这个问题以求得明确的答案和心理安慰，但医生又担心漏诊或延迟诊断而回答的模梭两可，反过来又增加了患者的心理负担。其实根据目前的研究这就类病变98-99%都是良性的，只有1-2%可能是早期乳腺癌或原位癌[3，7]。所以，不管是否有乳房疼痛，对于乳腺结节患者，医生应按影像学检查的BI-RADS分级评估结果给患者提出处理意见，对于影像学检查发现的BI-RADS分级为2级的乳腺结节，应每1年定期检查一次；BI-RADS分级为3级乳腺结节，则3- 6个月后复查，随访检查过程中如升为4级则进行活检。但对患者非常焦虑，或年龄大于50岁，或临床需要（如乳腺癌家族史或BRCA基因突变携带者）也可按相关指南，对超声评估为3级的患者进行即时经皮活检，以避免延迟诊断或过度活检。 总之，在乳腺疾病的诊疗过程中，应尽量避免下“乳腺增生”的诊断，而乳痛症是生理性变化，要充分告知正确的相关信息，以免妇女过度焦虑影响生活质量，并造成过度诊疗；要重点关注非典型增生病变，积极预防，降低乳腺癌风险。

一些妇女经常会咨询自已的“乳腺增生”是否会癌变，若解释不当很容易引起她们严重的焦虑。关于乳腺增生性病变与乳腺癌风险的关系，很多针对乳腺良性病变的相关文献已做详细阐述。基本可将乳腺增生性病变分为三类: 非增生性病变(NP)如乳痛症、腺病、囊肿、纤维腺瘤和轻度导管增生等；增生性病变不伴非典型增生(PWA)如中度导管增生、乳头状瘤伴导管增生等；非典型增生（AH）如导管或小叶非典型增生。根据以往大量研究证明[2]，单纯乳房疼痛和NP均属于生理性的乳腺增生性病变，临床上诊断乳痛症，并不增加乳腺癌风险。PWA仅轻度增加风险，这占绝大多数乳腺良性病变（NP和PWA，约占96%）的妇女不需要特殊处理，可按普通妇女进行定期随访即可，药物预防治疗也并无必要；在影像学评估为良性乳腺疾病而进行微创活组织检查中[3]，乳腺癌和非典型增生仅分别占1. 1%和1. 7%。虽然非典型增生的检出率占良性乳腺疾病的极小部分，但伴有非典型增生的良性病变其发生乳腺癌的危险性明显增加，大约是普通人群的3.5-5倍。非典型增生具有中度发展成浸润性乳腺癌的风险，约3.7％～22％ 的病例可能发展为浸润性癌。故此部分妇女属于高风险人群，应按美国临床肿瘤学会的高危风险妇女筛查与预防指南进行密切筛查随访，甚至可用化学药物预防或预防性切除乳房来降低风险。目前采用的三苯氧胺、阿那曲唑和依西美坦可使非典型增生妇女乳腺癌发生率降低约40%~50%[4-6]。所以，与乳腺癌相关的主要是乳腺导管非典型增生病变，这类病变可通过影像检查发现和经皮活检或手术活检确诊，并有明确的预防指南，大家可以依照指南和规范来处理这类病变，避免过度诊断和治疗。

近年来，由于乳腺超声检查和乳腺X检查的广泛应用，女性接受乳腺检查人数逐年增多，有越来越多的良性病变被检出。这些良性病变中又以乳腺增生性病变最为常见，所以在超声检查和乳腺X检查报告中，以及门诊病历中经常出现“乳腺增生”这一病理检查才能诊断的病名，以致造成过度诊断和治疗，再加上过度宣传“乳腺增生”是乳腺癌的癌前病变，也给广大妇女造成困扰。因此，正确认识乳腺增生性病变，正确评估这些病变与乳腺癌的关系显得重要而迫切。那么这个所谓的“乳腺增生”到底是个什么情况，以下从三个方面进行阐述。 一、乳腺增生性病变各种病名的由来 乳腺增生性病变是乳腺良性疾病中最常见的一组症候群，其实质是乳腺腺体发育或复旧不全，经常出现在未育、生育少和不哺乳的女性。对这一症候群的认识过程中，过去命名十分混乱，相继有欣美布什氏病（1892）、慢性囊性乳腺炎（1893）、乳腺上皮增殖症（1931）、乳腺腺病（1948）、纤维囊性病（1953）、囊性增生症1953）、乳腺小叶增生症（1964）、乳腺结构不良（1968）和乳腺纤维囊性变（1982）以及乳腺增生症等10个以上的名称。但是，随着对乳腺增生性病变的深入研究和对其认识的提高，专家们认识到乳腺增生性病变实际上是乳腺在发育与复旧过程中失调，而非真正的疾病，只有少数增生性病变与乳腺癌相关，而且可以通过一定的检查方法评估其乳腺癌风险。因此，2012年版世界卫生组织国际肿瘤组织学分类[1]中将乳腺增生性病变统称为导管增生性病变，取消了“纤维囊性腺病”及“乳腺结构不良”等命名，也未采纳中国专家提出的“乳腺增生症”这一病名，所以乳腺增生症这个病名只在中国应用。 临床实践中，门诊医生经常将乳腺疼痛，或有伴乳腺结节，但又不能诊断乳腺肿瘤的患者诊断为“乳腺增生”，并给予药物治疗或理疗等处理，造成了过度诊断和治疗的局面。而这种症状实际上是正常乳腺发育与复旧过程中的一组症候群，会引起不同的症状有不同的诊断，如单纯乳房疼痛，应该诊断为乳痛症[2]，大约有10%的人认为生活中一半的时间有乳痛经历；目前多数学者认为内分泌失衡是乳痛症的病因之一。按照乳房疼痛的发病规律来看，73%表现为周期性疼痛（Cyclical Mastalgia，CM），27%为非周期性疼痛（NonCyclical Mastalgia，NCM）。周期性疼痛与月经周期相关的乳房疼痛，病理改变轻微，是生理性的、可预期的，且一般限于生殖期年龄，表现为经前2~3天出现乳房触痛或胀痛，严重时疼痛可放射至腋窝、肩部，甚至背部，随着乳房和上肢的活动而加剧，并且乳房内可触及小的结节，月经期结束后逐渐缓解。这其实可以说是一种正常现象。非周期性疼痛发生的平均年龄为40岁，非周期性疼痛与月经周期的关系不明显，常常是一些其他因素引起的，如大乳房下垂、饮食和生活方式、痛性肋胸关节综合症和导管扩张等。一般认为乳痛症与乳腺癌风险无关，但应定期检查，特别是影像检查有乳腺结节的患者应该按乳腺影像数据评估报告系统(BI-RADS)分级评估后决定是继续随访检查还是进一步检查或活检，随访的妇女可能通过调整心理状态、饮食习惯改变、体育锻炼和适当的中成药短期治疗来缓解乳痛，严重者才药物治疗，以避免造成不必要的精神焦虑和药物副作用。

亚急性甲状腺炎(subacute granulomatous thyroiditis，SAT)，又称De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因[1]。多数学者认为该病是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多是由病毒(柯萨奇病毒、EB病毒、腺病毒、埃可病毒、流感病毒及HIV等)感染后引起的变态反应[2]，同时易感者也可能存在着自身免疫功能的异常。近年来许多科学工作者做了大量的SAT与病毒感染关系的研究工作[3]，但病毒感染究竟在发病中起何作用，或只是一个不相干的事件还存在争议[4]。该病临床表现多种多样，特别是不典型的SAT与其他甲状腺疾病不易区分，易造成误诊，现就目前该病临床特点及诊断与治疗综述如下。 1 临床特点 本病的发病与季节变化密切相关，夏、初秋季节高发，女性发病率明显高于男性，约7∶1，尤以中青年女性发病率为高，中位年龄48岁[5]。通常发病前1～2周有前驱感染史，起病较急，典型病例可分为3期，分别是急性期(伴甲状腺功机能亢进)，缓解期(伴甲状腺功机能减退，分过渡期和甲减期2期)和恢复期(甲状腺功能正常期)[6]。临床表现多数为甲状腺突然肿胀、疼痛、发硬及吞咽困难，可伴患侧耳屏处放散痛。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热、血沉增快[1]。本病病程长短不一，可自数周至半年以上，一般为2～3个月，故称SAT。病情缓解后，长时间内仍有复发可能[7]。 2 诊断标准 ①甲状腺肿大、疼痛、质硬、有触痛，常伴上呼吸道感染的症状及体征：发热、乏力、纳差、颈部淋巴结肿大等；②红细胞沉降率加快；③一过性甲状腺功能亢进；④131I摄取率受抑制；⑤甲状腺自身抗体甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阴性或低滴度；⑥甲状腺穿刺或活检，可见多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述6条中的4条即可诊断SAT[8]。 3 诊断的进展 3.1　临床表现 起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状，表现为甲状腺区的明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加剧[9]，本病亦可有声音嘶哑及吞咽困难。但应值得注意的是，如患者缺少甲状腺局部疼痛，并不能排除SAT诊断。多数患者的症状于起病后3～4 d达到高峰，起病1周内，通常会出现甲状腺功能亢进的表现，包括精神亢奋，心悸乏力，颤抖多汗，长期以往患者则会表现为体重下降，伴有明显的倦怠感，这是本病的特点之一[10]。触诊甲状腺呈轻度到中度肿大，质地硬，伴结节，触痛明显，常可见到一叶甲状腺受侵较另一叶严重，在受到侵犯的甲状腺上的皮肤有发红、温暖。病情起伏波动持续3～6周，多于几月内消退，不遗留甲状腺功能异常。也有部分患者病情好转后，在数月可再次或可有多次病情复发或加重，少数最终变为甲状腺功能减退。 3.2　实验室检查进展 据实验室结果本病可分为3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。①甲状腺毒症期：血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)升高，促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低，131I摄取率减低(24 h100 mm/h。②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。③恢复期：血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常[9,11]。在甲状腺显像方面，其结果受炎症严重程度的影响很大，当病变严重累及双侧甲状腺时，可表现为颈部组织放射性本底增高明显，甲状腺显像模糊，轮廓不清，甚至不显像。当病变只累及甲状腺某一部位时，临床上可扪及边界不清的肿块，甲状腺显影可见肿块部位呈放射性稀疏、缺损区。近年来随着技术的发展，Rao等[13]提出可通过测定唾液C反应蛋白(Salivary C-Reactive Protein)达到诊断和鉴别SAT的目的。它具有灵敏度高、无创、方便、快捷等优点，在临床上值得今后推广应用。 3.3　B型超声多普勒仪检查进展 SAT的B超声像图特征可描述为：单侧或双侧甲状腺肿大，病变若累及腺体被膜，则病灶处被膜连续性被打断，与颈前肌群分界欠清。甲状腺实质内出现弥漫性和局限性衰减的片状低回声，回声从外向内逐渐减低，有的患者甚至形成"假囊肿"，即腺体内小片局部液化区；在回声减低的甲状腺内出现单个或多个低回声或无回声区，形态多不规则，偶可见钙化；CDFI检测显示正常甲状腺组织血流无变化，低回声区边缘血流信号稍增多。同时对甲状腺低回声区加压扫查时，表现为明显的压痛，此症状具有较高特异性，在其他甲状腺疾病中较为少见[14,15]。随着技术的发展，实时超声弹性成像技术也逐渐运用到SAT的诊断中。其原理是不同组织间的弹性系数不同，在受到外力压迫后组织发生变形的程度就不同，而将受压前后回声信号的变化转化为实时彩色图，可反映出组织硬度的信息。这项技术早先被应用于甲状腺良恶性肿瘤的鉴别，近来Xie Ping等[16]通过临床研究提出实时超声弹性成像技术对于鉴别SAT和结节性甲状腺肿有统计学意义。 3.4　电子计算机X射线断层扫描技术(CT) SAT的CT表现有一定的特征性：甲状腺体积多肿大，病变处甲状腺边缘模糊，与正常甲状腺组织界限不清。腺体呈弥漫片状或结节状低密度区，CT值一般在45 HU左右，密度低于骨骼肌，腺体边缘轮廓清晰。增强扫描呈轻度或明显不均匀强化[17]。周永等[18]在甲状腺增强扫描中观察到甲状腺"岛征"和浸润"过渡征"，较具有特征性。 3.5　细针穿刺活检及细胞病理学改变 甲状腺明显肿大或甲状腺出现结节时，可行细针穿刺细胞学检查以明确诊断。该检查的特异性仅次于病理学检查，有经验的穿刺和细胞学检查其准确性可达95%，而在超声引导下对可疑区域的穿刺可进一步提高诊断的阳性率[19]。Mordes等[20]指出，SAT典型的细胞学特征表现为许多大的多核巨细胞，细胞核的数量可达上百个，染色质呈细颗粒状，胞质均一，富含颗粒；上皮组织细胞聚集形成的肉芽肿也是SAT的一个特征，也可鲜有甚至不出现。 4 治疗的进展 SAT是一种自限性疾病，早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1～3 g/d，分次口服)、非甾体抗炎药(如吲哚美辛75～150 mg/d，分次口服)或COX-2抑制剂。对于严重病例，如疼痛发热明显，或以上药物治疗无效者，可使用糖皮质激素，初始泼尼松20～40 mg/d，维持1～2周，据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程不少于2～3个月。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。对于甲状腺毒症明显者，可使用β-受体阻滞剂，一般不使用抗甲状腺药物治疗[21]。值得注意的是，糖皮质激素对快速缓解临床症状起到很好的疗效，但研究表明在预防或减少甲状腺功能减低方面与未使用激素治疗组对比无明显差异[22]。近来有学者通过临床实验表明，SAT患者的氧化应激水平高于健康人，抗氧化能力低下，糖皮质激素及NASID均能改善SAT患者的氧化应激状态，且前者效果更为显著[23]；而小剂量糖皮质激素联合消炎痛用于SAT的治疗又优于单一用药[24]。 近年新开展的治疗SAT方法是在甲状腺局部小剂量注射地塞米松[25]。方法：用一次性皮试针(1 ml)抽取地塞米松5 mg，选择甲状腺结节或明显肿大部位，行甲状腺单叶或双叶注射治疗，过程中注意避开血管。具体剂量为甲状腺Ⅰ度肿大者每次每叶注射地塞米松2.5 mg，甲状腺Ⅱ度肿大及以上者每次每叶注射地塞米松4 mg。每周注射2次，疗程结束标准为患者症状体征完全消失。该疗法既可快速缓解临床症状，缩短疗程，使肿大的甲状腺组织体积明显缩小，有助于促进甲状腺功能恢复，又可克服全身用药的缺陷，最大程度地避免激素使用的并发症[26]，值得广泛推广。 5 结语 SAT是一种好发于30～50岁中青年女性的颈部疾病，颈前肿块和甲状腺疼痛为其主要症状[27]。目前该病的病因仍不十分清楚，可能与病毒感染和自身免疫反应有密切关系。据SAT特征性临床表现，结合实验室检查及B型超声、CT，必要时行甲状腺细针穿刺细胞学和病理学检查，可明确诊断，并可与其他甲状腺疾病鉴别[28]。目前治疗常应用非甾体抗炎药、糖皮质激素，抗病毒治疗也起到一定效果，而甲状腺局部小剂量注射地塞米松在今后的临床应用中值得推广。随着诊断技术和治疗方案的提高与完善，越来越多的SAT患者将会从中受益。

乳腺炎是指乳腺的急性化脓性感染，是产褥期的常见病，也是引起产后发热的原因之一，最常见于哺乳妇女，尤其是初产妇。一般来说，急性乳腺炎病程较短，预后良好，但若治疗不当，也会使病程迁延，甚至可并发全身性化脓性感染，严重的还会导致乳腺癌。要想预防乳腺炎，除了要重视个人的生活习惯之外，首先要从内衣的清洗方法做起，恰当的清洗可以降低乳腺炎发生的几率。 女性衣服更换比较勤，但有些女性往往喜欢攒在一起，等到有空的时候再统一放入洗衣机内清洗。殊不知，经常用洗衣机洗乳罩正是引起乳腺炎的一个不良习惯之一。研究证明，使用洗衣机洗涤乳罩的妇女，乳腺炎的发病率比常用手工洗的高出3倍。这是因为当把乳罩和其它衣物一起放在洗衣机中洗涤时，随着洗衣机波轮的转动和水流的冲甩，衣物上的绒毛、线头和一些极其细小的纤维很容易粘附到乳罩上。当女性佩戴这种乳罩时，那些细小的纤维就会粘在乳头上，甚至阻塞乳腺管引起感染，引发了乳腺炎。另外，洗衣服清洗不干净也很容易引发乳腺问题。尤其是加酶洗衣粉，如果漂洗得不干净、不彻底，残留于乳罩上的加酶洗衣粉就会对乳房表面的上皮细胞侵蚀而发生病理性变化，从而引发乳腺炎。

不论欧美还是亚洲，假体隆乳术都是整形医院的重头戏之一。新一代的乳房假体具有易塑形，性能稳定，术后远期效果好等优点。即便如此，很多患者在一段时间后，仍然需要更换新假体，因此，医师对不同厂家产品的参数认知就非常重要。但是，市场上几种主流产品之间的差异，容易被忽视或误读。 来自法国的 Atlan 医生等对三家主流厂家的乳房假体：纹理，细胞粘附性，三维形态和硬度的异同做了研究，并于 2016 年 1 月发表在 Aesthetic Plastic Surgery。 Atlan 医生选取了 5 个乳房假体作为实验对象（本文并未对所涉及三家公司产品做优劣比较），美国艾尔建公司产假体 2 个，美国曼托公司产假体 1 个，法国 Sebbin 公司产假体两个。 纹理 在实验中，分别使用扫描电子显微镜，X 射线显微镜和扫描探针显微镜对提取样本进行分析。结果显示，艾尔建公司的 Biocell 纹理由很多不规则的矩形凹点组成。曼托公司的 Siltex 纹理由很多结节组成。法国 Sebbin 公司的纹理则由不规则凹点组成。 对比此实验与其他相关论文的数据，作者发现艾尔建公司的产品纹理的孔径大小在 2001 年后有过几次变化，后期的产品可能会增加假体的位移概率。 细胞粘附性分析 在实验中，提取 A1, S1,M1 和光滑表面假体样本，在完成细胞培养并清除未粘附细胞后，使用共聚激光统计粘附细胞数量。实验数据显示，有纹理表面假体细胞粘附性明显高于光滑表面假体，同时 A1，S1 的粘附性比 M1 略好，在其纹理的凹点处细胞粘附性略优。可以说，在临床上，有纹理表面的细胞粘附性明显优于光滑表面，而在有纹理表面的三家厂家的两种类型间并没有显著差异。 三维形态分析 在实验中，通过对假体样本三维模型的分析，分别得到了 A1，S1，M1 的三维模型，配对叠加图像（图 2），A2 和 S2 的差异图谱（图 3）和相同大小不同厂家假体的高度差异（表 2）。实验结果，显示生产厂家给出的理论参数与实验测得的实际参数吻合度很好，这对于术前计划很会帮助。 对于多数病例，植入假体后，其形状和位置不会有太大变化，然而相似维度的假体却可能出现不同的体积，这和假体定点部位的填充有关，比如艾尔建假体的凸度就明显小于曼托和 Sebbin 假体。也就是说在置换假体的时候，最好选择同一厂商的产品，而需要调整凸度或者修正双侧对称性时则可以选择其他厂商产品。 假体硬度分析 在实验中，使用 Tractiometer 对样本进行分析。结果显示，A1，M1，S1 和 S2 的硬度大体相同，而 A2 的硬度则明显低与其他。但是作者同时指出，因为目前还没有标准化的假体硬度测量程序，假体的硬度与假体外壳的材质以及硅胶填充量也有关系，如艾尔建公司的假体硅胶聚合度就有两个等级，分别为 Truform 2 和 Truform 3，Truform 2 型假体硬度较 Truform 3 型低，所以作者认为临床中医生的触诊依然不可或缺。 此文中所涉三家厂商的假体纹理都有其独特的微观特征，表现出很好的细胞粘附性，但三家产品存在明显形状差异，尤其是凸度差异应该成为术前选择假体重要参考指标。

原文“ Curing Metastatic BreastCancer ”刊登于 Journal of OncologyPractice（ISSN: 1554-7477）即使在肿瘤治疗突飞猛进的今天，转移性乳腺癌由于其顽固的耐药性仍然是目前抗癌治疗中难以攻克的疾病。面对患者的咨询，即使少数患者能够长期生存，肿瘤学家也几乎不提治愈的可能性。美国癌症协会数据显示：转移性乳腺癌的5年生存率仅为22%。无独有偶，来自美国东部肿瘤协作组（ECOG）的III期临床实验数据显示转移性乳腺癌的生存期近数十年基本没有改变。 对于大多数的转移性乳腺癌而言，事实的确如此。然而，1-2%的少数患者能够被治愈也是不争的事实。既然少数患者能够获得治愈，那么能不能使得越来越多的“少数”得到治愈呢？ 一、目前转移性乳腺癌的治愈可能性 1、辅助化疗 辅助化疗治疗转移病灶其实是指对体内的微转移灶的治疗。辅助治疗通过消除体内的微转移灶从而使得患者获得长期生存，同样的方案使用在广泛转移的同一个患者却不能达到同样治愈的效果，提示肿瘤负荷对治愈的重要性，超过了一定范围的肿瘤负荷使得肿瘤治愈变得不可能。 2、局部复发后的辅助治疗 几代肿瘤学者都认为局部复发是全身广泛转移的先兆。最近COLAR研究结果显示局部复发乳腺癌局部治疗后全身化疗能够降低转移性患者死亡率，从而认为部分局部复发乳腺癌患者能够从这种“辅助化疗”中获益。 3、姑息性化疗 一项来自于美国MD Anderson癌症中心的基于蒽环类化疗方案治疗转移性乳腺癌的实验数据显示1-2%的少数患者能够达到超过10年的长期生存；东部肿瘤协作组的II期临床实验数据同样提到有少数患者也能够获得长期生存（＞15年）。以上数据提示，即使是转移性乳腺癌患者，也能够通过姑息性化疗治愈。 4、低负荷肿瘤转移灶的治疗 多个文献提示，低负荷转移灶肿瘤（oligometastatic，寡转移指1-2个器官的转移，除外切除的原发灶）是潜在可治愈的疾病，治疗应相对积极。最具代表性的是Kobayashi的研究，他的研究入组患者75人，入组患者接受系统的全身治疗和适当的局部治疗后，20年总生存率为52%。基于实验随访的缺陷等原因，该数据并不能代表所有的转移性乳腺癌患者，但是同样提示我们，是有一定比率的患者通过适当的系统治疗能够达到长期生存。 二、提高转移性乳腺癌治愈率的前景 尽管提高乳腺癌治愈率的前景无法预测，但是基于现有的研究成果和科技手段，作者认为以下方面可能有助于提高转移性乳腺癌的治愈率。 1、通过更精良的影像技术早期发现转移灶 一直以来，肿瘤学者都认为肿瘤负荷与转移性乳腺癌治疗的结果关系密切。因此，早期发现转移灶也变得十分重要。然而，对于这一观点也有许多争议，90年代两项重要的关于早期乳腺癌与监测的试验结果显示，转移灶的早发现并没有为患者带来生存获益。然而，COLAR研究结果将局部复发作为全身转移的先兆，并认为局部处理后的全身化疗能够为这部分患者带来生存获益。先进的影像检查能够越来越精细的发现微小转移灶，如何处理不到一毫米的微小转移灶也是目前所面对的挑战和课题。 2、早期检测可治疗的基因组损伤 肿瘤细胞在发生多次突变后变得更加“聪明”，并导致了肿瘤的异质性，这也是肿瘤发生药物抗性的原因之一。早期检测基因组损伤，能够帮助发现药物抗性机制并治疗。目前，循环肿瘤DNA（ctDNA）的检测已经使这一难题变得可能，检测到ctDNA及形成明确转移灶的时间间隔似乎能够为转移性乳腺癌的治疗争取更好的治疗时间。南北肿瘤协作组007试验结果否定了这一推测，ctDNA在转移性乳腺癌中的关键作用应该在于预测微转移更有效的治疗方案选择。 3、产生大量的异常反应 异常反应NCI定义为：接受某种治疗能够达到CR或PR持续时间短于6个月的人群小于总研究人群的10%。从这些异常反应人群的组织中提取的DNA或RNA进行整条染色体的测序或mRNA测序。希望通过分析这些异常反应的基因排列发现新的异常的分子改变，从而找到新的治疗靶点或通路。目前关于该领域的研究非常多，但是，目前尚未得出有价值的研究成果。 4、免疫治疗方法 针对肿瘤细胞和肿瘤微环境免疫细胞的免疫检查点抑制剂的效果良好，引起人们越来越多的关注。免疫检查点（immune checkpoint）能够阻碍或终止免疫活动来防止自身免疫和导致自身耐受，但是，肿瘤也可利用这些途径来逃避免疫损伤，阻断免疫检查点的抗体，如抗CTLA-4，抗PD-1和抗PD-L1抗体能够延缓肿瘤的生长，延长生存期。 一些关于肿瘤浸润淋巴细胞的研究显示肿瘤浸润淋巴细胞是强有力的预后因子，免疫治疗及免疫微环境对肿瘤的治疗至关重要。对于乳腺癌，免疫治疗才处于刚刚起步的阶段，随着今后更多研究的深入，免疫治疗对于转移性乳腺癌是否可治愈将起到至关重要的作用。

原文刊登于 Journal of Oncology Practice（ISSN: 1554-7477）乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率随着年龄的增加而增加。诊断乳腺癌的平均年龄为61岁，而大多数死于乳腺癌的妇女平均年龄为65岁及以上。公共卫生和医疗保健改善显著性延长了人的寿命，高龄老人（80岁及以上）人数迅速增加，现在美国高龄老人有900万。高龄老人的个体化治疗是复杂的，包括了明确的治疗目标和治疗价值，同时也要权衡风险，比如功能丧失和影响生活质量等治疗上潜在的风险。有关老年乳腺癌的循证治疗指南很少。临床试验数据主要来源于年轻患者，而缺乏评估可能影响老年人生活质量的毒副作用的必要的信息。医师制定治疗方案应考虑病人的预期寿命和老年评估结果，而老年评估包括功能状态、合并症、认知、社会支持、营养状况和心理状态。此外，治疗决策还应权衡病人的治疗目标、偏好和价值。本文综述了现有的文献，并专注于在治疗80岁及以上早期和转移性乳腺癌的患者建议中老年评估的作用。 一．老年评估和预期寿命评估 老年评估是有效衡量与老年化相关的关键领域的基石。大量的数据显示，老年评估可以发现肿瘤学专家不常发现的主要问题，这些问题很多已经证实有效的干预措施（如跌倒）。因此，老年乳腺癌患者开始治疗前至少进行的筛查和评估，。体力状态（KPS）作为老年患者的全面功能估计是不足的。有数据显示KPS评分提示功能正常，但经过老年评估后大约70%的患者有一个主要的不足，约20%有两个不足，这些不足可能影响治疗的耐受性和疗效。临床试验和社区机构证实使用癌症和老龄化研究小组（The Cancer and Aging Research Group）工具进行一个简短的老年评估是可行的，它也可以用来预测化疗相关的毒副反应。在临床实践中实施老年评估可以获得一个很好的治疗参考。 在制定治疗计划之前，也应为所有老年患者做一个预期寿命的评估。Cho等人开发了合并症—调整期望寿命的工具用于评估预期寿命。值得注意的是，对于80岁以上患者有无或低/中合并症，平均期望寿命是≥ 5年。老年评估所需要的相关因素也可用于验证模型，估计预期寿命更为精确。这种模型可能比临床医生的格式塔寿命期望（gestalt of life expectancy）工具估计得更好。 二．原发灶的管理 1.乳腺癌的表型 乳腺癌是异质性疾病，治疗决策是基于分期、组织学亚型、核分级和分子表型。至少有75%的80岁以上患者是HR阳性和HER2阴性型，而剩余的是更具侵袭性的三阴性、HER2阳性型。 2.内分泌治疗 80岁及以上患者的主要分子表型是HR阳性HER-2阴性。有部分此类病人有很多的合并症和预期寿命仅有几年。这些患者可以使用内分泌治疗就收到很好的效果。另外，这些HR阳性HER-2阴性的患者原发病灶不可切除时，更可能从新辅助内分泌治疗获益，使得肿瘤缩小，以便进一步行全乳切除术或保乳术。在这种情况下更优先使用芳香化酶抑制剂，因其在老年人中发生的副作用可接受，与他莫昔芬相比不会增加血栓或子宫癌的风险。一般来说，内分泌治疗可以控制肿瘤生长约18至24个月，这对于期望寿命短发患者是一个理想的治疗策略。药物开始治疗有效的时间可能需要几个月或更长的时间，但许多患者在整个生命周期可能得到持续的疾病控制。 3.手术 手术仍然是任何年龄阶段女性患者的标准治疗，除非他们无手术指证，或拒绝手术，或期望寿命短。80岁及以上患者通常对手术的耐受良好，以及并发症发生率较少。在一项入组120名80岁及以上老年患者的研究中，32%患者行单纯全乳切除术，27%行保乳术，6%行腋窝清扫术，主要并发症（大部分为伤口愈合不良）发生率约6%。大多数老年女性患者适合行保乳术，肿瘤较小和腋窝临床评估阴性（体格检查和影像学阴性）的大部分患者不太可能从前哨淋巴结活检受益，因为前哨淋巴结活检术并不改变治疗方案。临床上评估腋窝淋巴结阳性的患者应考虑腋窝淋巴结清扫术。 4.放疗 对于肿块较小（≤3厘米）、淋巴结阴性、HR阳性且HER2阴性、已行保乳术和内分泌治疗的乳腺癌患者，不进行放疗是可行的选择。不放疗对总生存率没有影响，但是一个乳腺癌复发相关的高风险因素。一个随机试验研究显示，对于T1N0M0的70岁老年女性患者，均接受保乳术和使用他莫昔芬内分泌治疗，术后无放疗组的局部区域复发率为10%，而术后放疗组的局部区域复发率为2%。两组的10年总体生存率几乎是相同的，且大多数患者死亡并非由乳腺癌引起。对于80岁及以上HR阴性且淋巴结阴性行保乳术的乳腺癌患者，建议放疗，因为这些患者的局部区域复发的大部分可能发生在诊断后的几年内。对于肿块较大的患者，特别是淋巴结受累的，放疗能提高生存率。然而，通常这些获益主要发生在诊断后的5－10年，对于预期寿命少于5年的患者获益极少或者没有获益，有一些综述讲述关于放射治疗在老年患者中的作用。 5.辅助全身治疗 在估计的预期寿命和进行老年评估后应与与病人讨论辅助全身治疗目标。内分泌治疗、化疗、抗HER-2靶向治疗的潜在价值治疗最好通过在线模型评估。PREDICT模型也可评估HER2阳性患者使用曲妥珠单抗的总体生存率的绝对获益。但目前没有模型可以评估80岁及以上的女性患者在系统性辅助治疗中是否获益。因此，最重要是根据临床诊断和病人的愿望是作出治疗决策。 HR阳性和HER2阴性型大于80岁的乳腺癌患者主要接受内分泌治疗，优选芳香化酶抑制剂。HR阴性患者推荐化疗。对于HER2阳性患者，化疗和曲妥珠单抗前应考虑绝对生存获益。患者接受化疗主要考虑因素是毒副作用。预测3级及以上的毒副反应的模型可以帮助决定是否化疗。此外，还应考虑可能因化疗不良反应而需要住院治疗。在一项研究中，65岁及以上的患者因化毒副作用需要住院治疗，接受多西他赛/环磷酰胺方案的住院率为13%，多西他赛/阿霉素/环磷酰胺住院率为24%，蒽环类/紫杉醇为20%，这些比例在80岁及以上的老年人可能更高。这些住院数据需要引起重视，因为老年患者的住院频率与功能下降、生存期短相关。对于辅助全身治疗的建议见附表。 附表.≥80岁患者的肿瘤分子表型和系统性治疗建议 肿瘤分子表型和所占的比率 肿瘤生物学特性和自然病史 内分泌治疗、化疗、抗-HER2治疗建议 HR阳性, HER2阴性; 大约占 75%-85% 大部分是 luminal A 或B型. 生长慢，大部分复发转移在诊断5年后 大部分要AI或他莫昔芬治疗；一些肿瘤较小(≤1 cm)，核分级低级别可不行内分泌治疗；估计化疗生存获益≥5%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗*。 三阴性，大约占 10%-15% 大部分复发在诊断第一个5年内 化疗5年生存获益≥3%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗可考虑化疗。 HER2阳性大约占 10%-15% 大部分复发在诊断第一个5年内， HR阳性，HER2阳性自然病史较好，复发晚于HR阴性HER2阳性肿瘤 HR阳性可内分泌治疗，5年生存获益≥3%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗可考虑化疗和抗-HER2治疗。 *基于在线评估化疗或抗-HER2治疗的价值 (见 Adjuvant SystemicTherapy). 6.转移性疾病 转移性乳腺癌仍然是无法治愈的， 20%的转移患者生存期约为5年，治疗的目标是控制癌症转移的速度，并尽可能保持最好的功能和生活质量。老年患者即使存在转移，也有相当大部分的死于非乳腺癌的风险。在一项转移性乳腺癌妇女的研究中发现，21%的患者在5年内死亡，约30%的患者死于更长的随访出现非乳腺癌合并症。除了全身治疗、姑息治疗、如放射治疗骨转移和脑转移由于毒性低应予以考虑。 HR阳性且HER2阴性的大于80岁的转移性乳腺癌患者，主要的治疗方法是内分泌治疗，建议优先使用芳香化酶抑制剂，而不是他莫昔芬。而内分泌联合细胞周期蛋白激酶依赖性抑制剂--帕博西尼或/和依维莫司治疗数据仍欠缺令人信服的证据。对于内分泌耐药和三阴型转移性乳腺癌患者，考虑化疗。一些研究表明80多岁患者可受益于姑息性化疗，年龄≥80岁各种癌症患者接受化疗的已被证实与高住院率（32%）、输血（18%）、和剂量减少，延迟和缺少（68%）相关。化疗首选序贯单药化疗，紫杉醇周疗、口服药卡培他滨证实有效，纳米白蛋白结合型紫杉醇、Eribulin、阿霉素脂质体、吉西他滨和其他药也已经应用在老年患者中。HER2阳性肿瘤曲妥珠单抗也可考虑使用，如果转移性乳腺癌的老年患者的预期寿命合适，紫杉醇加曲妥珠单抗及帕妥珠单抗方案可以考虑。另一种新药，ado-trastuzumab emtansine因毒副作用较小可以作为这些老年患者的单药治疗但数据有限。 7.支持和姑息治疗 姑息治疗可提高癌症患者的生活和生存质量，一个理想的治疗团队应包括患者的初级保健医生、社会工作者、姑息治疗专家、肿瘤学专家。 总结，大于80岁乳腺癌患者的治疗应该结合预期寿命、治疗可能的获益、患者的治疗目标、治疗潜在的副作用以及对功能和生活质量的影响来综合考虑治疗方案。